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通過電子病歷的發展歷程和技術架構，研究電子病歷系統和區域醫療信息共享之間的關系，提出電子病歷為區域醫療信息的調閱、歷史查詢、質量監控和共享分析等提供支持的要求和方式，以設計能滿足區域醫療信息共享需要的電子病歷系統。 當前，區域衛生信息化已成為醫院信息化發展的熱點。區域衛生信息化中對區域醫療信息共享已不僅僅局限于醫囑處方、檢驗檢查報告等內容，對病程描述等病歷文書內容的共享也提出了要求。因此，各聯網醫院建立一個相對比較完善的電子病歷系統也已成為區域醫療信息共享進一步發展的基礎。 一、 符合區域醫療信息共享要求的電子病歷架構 1 電子病歷的發展歷程 計算機在病歷管理中的應用，大致經歷了3個階段：第1階段是用于貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；第2階段是用于出院病歷的數據庫管理；第3個階段是通過計算機網絡，輸入和存貯病人的基礎資料、醫囑、各項臨床檢查結果和醫學圖像等資料，形成規模巨大的病歷信息庫。 電子病歷系統要為區域醫療信息共享提供支撐服務，本身的架構必須滿足共享的要求。早期的電子病歷系統大多采用二維關系表設計以及存儲，隨著應用的深入，已經越來越不能滿足臨床要求。這種架構導致電子病歷的操作速度慢、界面不友好、�？浦С植�、修改響應慢、后期統計查詢困難等問題。因此，我們必須采用符合結構化要求的技術架構來解決。 2 電子病歷的技術架構 以我院電子病歷系統技術架構為例，采用全結構化設計，基于.NET平臺的三層構架，客戶端使用C#開放的Winform界面，這樣既保證了客戶端的運行速度，也實現了展示層、應用層和數據層的分離。前臺使用DHTML完成病歷書寫工具,從技術上既實現了靈活的錄入方式，又可以按質控要求實現關鍵內容控制。后端采用XML進行數據存儲，為科研數據的檢索提供了方便。我們還在電子病歷中引入SOA架構，為實現院內和院際的電子病歷調閱提供支撐服務。 圖1：電子病歷的技術架構 二、 電子病歷對區域醫療信息共享的支撐 衛生部發布的《電子病歷基本架構與數據標準》（征求意見稿）中指出，現階段我國電子病歷標準化工作首要目的是滿足區域范圍醫療衛生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生協同，解決居民“看病難、看病貴”等社會焦點問題。由此可見，電子病歷是現代醫療機構臨床工作開展所必需的業務支撐系統，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標準化的電子病歷建設是實現區域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫療機構協同服務的前提基礎。它不僅能保證健康檔案“數出有源”，還能有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。 1. 對醫療信息調閱的支撐 電子病歷是對病人在院期間整個醫療過程的記錄和總結，是醫生對病人進行正確診治的科學依據。電子病歷系統首先需要為醫療信息的采集及調閱提供便捷、穩定的支撐手段。 1.1 院內病歷信息調閱 電子病歷具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等實用性，是臨床、教學和科研的重要資料來源。其最大的優點是醫生可以隨時在任何一個終端通過電子病歷系統，調閱患者的電子信息資料，可以真實地反映病情及治療效果，取得更生動、直觀、可靠的診治效果。 目前，我院電子病歷系統保存著所有的病歷數據，包括醫生寫入的病歷數據、病程記錄，從醫療設備采集到的醫學影像、各種檢查檢驗數據、生命體征數據等。 在電子病歷系統中，我們提供一體化病人綜合視圖（見圖2）。通過病人綜合視圖，醫護人員可以了解病人在一段周期內的呼吸、脈搏體溫、出入水量等基本生理指標的變化。醫生也可以設定需要觀察的某個檢驗指標結果，察看該檢驗指標在這段周期內的變化情況。系統還提供了病人的本次以及歷次住院的各種病歷，方便醫護人員全面了解和分析病人各方面的情況。 圖2：一體化病人綜合視圖 1.2 區域醫療信息調閱 電子病歷系統不僅為醫院內部的醫護人員提供調閱支持，還為實現區域內多家醫院醫療信息共享提供數據支持。 通過醫療信息的共享，可以最大程度的避免重復檢查檢驗，減少病人負擔�？梢怨澥≠徺I檢查檢驗設備的支出，提升大型檢查檢驗設備的利用效率，減少醫療資源的浪費。 以上海醫聯工程為例。該工程是為所轄市級醫院之間建立的一個信息交換共享集成平臺。該平臺與各所轄醫院的電子病歷系統聯網銜接，在醫院之上建立電子診療信息檔案，實現跨醫院的患者臨床診療信息共享。凡上海市持社保卡就醫的患者在“醫聯工程”聯網醫院就醫時，經授權的醫生可以通過醫生工作站調閱該患者在本院以及其他聯網醫院的就診記錄、門診處方、住院病案首頁、檢驗檢查結果，并可以調閱到部分市級醫院拍攝的醫學影像。而電子病歷的上傳和調閱是其中重要的部分。 2. 對醫療信息質量的支撐 醫療信息在區域內的跨院調閱對醫療信息的質量提出了更高要求。作為醫療信息共享的數據源，電子病歷系統必須對滿足醫療信息質量提供支撐。 2.1. 電子病歷的數據質量要求 通過建立電子病歷系統，管理部門可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查，及時發出整改意見，解決病歷書寫時限的監控問題，為實現病歷信息的整合、檢索、共享和監控等功能奠定了良好的基礎，取得明顯的效果;同時規范了醫務人員的醫療行為，確保了醫療信息所需的安全性、再現性。 以我院為例,一般在電子病歷數據內涵質量建設上主要通過以下幾個方面來實現。包括規范化模板文書、結構化數據引用和多維度質量監控。 2.1.1. 規范化模板文書 電子病歷根據法律法規中對病歷書寫的要求，形成結構化的病歷模板。電子病歷通過編輯病歷模板，可以規范對醫護人員醫療文書書寫的要求，提高病歷書寫質量，減少醫療差錯現象。 在我院提供二級模板：院級規范模板和科室病種模板。院級規范模板以衛生部病歷書寫基本規范為藍本形成，而各科室可在院級模板基礎上，按病種對內容進行細化，形成各科室的單病種模板。 同時，醫學文書的模板具有一定的復雜度，前后文之間存在特定的邏輯關系，為此在模板中應支持多層嵌套邏輯。我們采用DPC（動態段落控制）技術，更好地解決如何規范書寫與文書復雜性之間的平衡。 2.1.2. 結構化數據引用 電子病歷文書集合了病人各種檢查檢驗結果，需要整合其他輔助檢查檢驗資料并反映在病人的描述中。在結構化數據的引用，醫護人員可以很方便地從PACS、LIS、體檢等應用系統將病人的檢查檢驗報告導入到電子病歷系統。 圖3：結構化數據引用 2.1.3. 多維度質量監控 為了加強病歷內涵質量，電子病歷系統應建立多維度質量控制體系，按控制類型包括流程控制、時間控制、內容控制、角色控制等。例如：入院8小時以內必須填寫入院錄，否則病程錄不能填寫；簽開出院小結前必須填寫完病案首頁等等。按控制手段：分為強制執行、強制阻止、警示留檔。按控制時效：分為預先提醒、流程中實時控制、事后篩查警示。我們在新的電子病歷系統中對這些要求進行了細化分解，比如術前備血及輸血同意書必須簽字，醫生使用電子病歷系統簽開手術申請單時，系統會自動對醫生進行提醒簽字。 通過建立電子病歷系統，質控部門可以通過事后督察的提示項來進行最終的質量檢查，管理部門可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查，及時發出整改意見，解決了病歷書寫時限的監控問題。為實現病歷信息的整合、檢索、共享和監控等功能奠定了良好的基礎，取得明顯的效果;同時規范了醫務人員的醫療行為，確保了醫療信息所需的安全性、再現性。 2.2 以診療常規為代表的知識庫支持 我院在電子病歷系統中引入了診療常規、合理用藥、檢驗危機值等知識庫，為醫護人員醫療行為提供幫助。我們按照上海市衛生局頒布的《醫療護理常規》叢書，診療常規知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗檢查、藥物治療、處置、飲食和護理等要求，對應了相關的ICD10編碼以及醫院的醫囑項目編碼。診療常規知識庫針對單病種提示規范的、常規的首診計劃，并列出應執行醫囑，供醫生修改確認后下達。診療常規知識庫和可以將系統默認的常規診療計劃，與醫生最終實際選擇執行的診療計劃做比較，對于某些必選項醫生卻沒有選擇的醫囑，達到一定量之后，反饋給醫療管理部門，經醫務處討論確認后進行動態調整，形成一個具有自適應和自更新能力的知識庫。 結合診療知識庫，電子病歷系統可幫助低年資醫生在書寫病史前，了解如何規范地書寫病史。 3. 對醫療信息共享的支撐 我們希望在醫療信息共享中開展慢性病跟蹤和慢病高危因素等類型的分析。因此電子病歷系統需要具有易于交換數據、易于采集、易于發布這些特性，便于推廣。 3.1 完整展示及自解釋 我們在電子病歷系統的設計中，通過自動分詞、XML Scheme Document valid 、GRID property reflection等技術，將一份映射文檔存成記錄xml結構化數據。數據跟蹤以及分析可以XML存儲的結構化數據完成。也可快速地映射成按衛生部已推出的《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》要求的文檔。 3.2 易于采集 為了便于輸入，我們以類WORD自然語言輸入方式為主，同時在自由文本輸入和結構化數據間建立了一個較好的平衡，從而在自由文本區域可以智能感知并精確定位輸入點，彈出結構數據項列表，簡化醫生的操作。在自由文本區里醫生可以自己錄入所需文字，而系統可以智能感知，精確定位到關鍵元素，形成結構化數據項。 圖4：自由文本輸入和結構化數據 3.3 發布便捷 我們采用web 采集以及調閱的模式，降低各終端在調用統一的電子病歷時安裝以及發布的成本。但在實踐中也發現純web頁面交互能力較差，如果需要輸入便捷，有時候必須使用一定的本地控件，所以我們使用ClickOnce技術來部署應用程序，對病歷頁面進行自動發布和升級。 三、 展望 電子病歷的發展不能局限于現在的共享和調閱，還需要不斷的深化。首先是建立�？萍膊≡\療與疾病區域管理體系，依托現有的電子病歷系統以及區域信息共享平臺，在醫院和社區建立慢性病的跟蹤診療管理。其次，在醫院內部加強醫療質量內涵建設，逐步形成單病種臨床路徑。 總之，電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質上是醫療過程的全面信息化，是全面的面向醫護人員的臨床信息系統。電子病歷除了在區域醫療信息共享中起了重要的作用外，還可以在遠程診療、大規模醫療數據分析和流行病學的研究等領域起到至關重要的作用。 |
